Le vaccinazioni nelle IDP
La prevenzione delle infezioni con i vaccini è una delle misure di salute pubblica maggiormente efficace. Il gruppo Italiano di studio delle immunodeficienze primitive (IPINet) nel 2018 ha collaborato alla stesura di un articolo in cui vengono fornite le raccomandazioni relative alle vaccinazioni nei pazienti con deficit immunitari, basandosi sui dati disponibili in letteratura e sull’esperienza dei centri coinvolti.
Introduzione
Le Immunodeficienze sono un gruppo assai eterogeneo di difetti dell’immunità che si associano ad un grado variabile di suscettibilità alle infezioni. Queste indicazioni mirano dunque a fornire il miglior livello di protezione ma soprattutto a ridurre il rischio per la salute del paziente. La sicurezza e l’efficacia dei vaccini infatti sono condizionati dal tipo e dal grado di immunosoppressione. Nel caso dei vaccini inattivati non esiste un rischio per il paziente, ma la risposta può esser ridotta o assente. I vaccini attenuati, che contengono virus o batteri vivi, viceversa potrebbero esser pericolosi nei soggetti con deficit immunitari e pertanto verrà posta particolare attenzione a segnalare in quali condizioni sono vietati. Per una più facile visualizzazione, nelle tabelle riassuntive, i vaccini che è possibile effettuare in sicurezza verranno evidenziati in verde, quelli vietati verranno evidenziati in rosso.
Difetti anticorpali
I difetti anticorpali sono più del 50% di tutte le immunodeficienze primitive e si associano per lo più ad infezioni batteriche ricorrenti. Nei difetti anticorpali lievi (deficit di IgA, ipogammaglobulinemia transitoria dell’infanzia e deficit isolato di sottoclassi) possono esser effettuati tutti i vaccini senza alcuna controindicazione.
Nei deficit anticorpali maggiori (Agammaglobulinemia di Bruton ed Immunodeficienza comune variabile) i vaccini inattivati sono sicuri e ben tollerati, seppure la risposta immunitaria al vaccino può esser alterata. Vista la ridotta capacità di risposta agli antigeni polisaccaridici è suggerito, nei pazienti di età > 6 mesi, la vaccinazione con vaccino antipneumococcico 13 valente coniugato, seguito in sequenza dopo almeno 8 settimane dal 23 valente polisaccaridico. I vaccini a virus vivi attenuati non sono raccomandati a causa dei loro potenziali effetti collaterali. Il vaccino per la febbre gialla è controindicato per la mancanza di dati sugli effetti in questo gruppo di pazienti. Il vaccino antipolio attenuato è controindicato sia nei pazienti che nei parenti per l’occorenza di infezioni del sistema nervoso centrale in pazienti con agammaglobulinemia di Bruton dopo vaccinazione con antipolio attenuato (Sabin). Anche il vaccino antinfluenzale attenuato è controindicato. I vaccini batterici vivi attenuati (Bacillo di Calmette e Guerin – BCG e Salmonella Typhi) sono controindicati in quanto esistono pochi dati sugli effetti in questo gruppo di pazienti.
La risposta ad i vaccini inattivati e ricombinanti non è condizionata dagli anticorpi circolanti e quindi possono esser effettuati anche se i pazienti praticano terapia con immunoglobuline endovena.
Difetti linfociti T
Le immunodeficienze severe combinate (SCID) sono caratterizzate da una immunodepressione grave che si associa ad una elevata suscettibilità alle infezioni. La diagnosi dovrebbe esser fatta il prima possibile in modo da poter effettuare il trapianto di midollo osseo, prima che avvenga l’esposizione agli agenti infettivi.
Sono assolutamente controindicati e pericolosi i vaccini a virus o batteri vivi attenuati. In molti Stati il vaccino BCG è somministrato nel primo mese di vita quando spesso la diagnosi di SCID non è stata ancora effettuata. Nel 51% dei pazienti SCID vaccinati con BCG sono state riportate complicanze (nei 2/3 dei casi sistemiche, 1/3 localizzate). La vaccinazione con BCG andrebbe posticipata nelle famiglie con storia nota di SCID e negli Stati dove è possibile effettuare lo screening neonatale per le SCID. Anche il vaccino contro il rotavirus è controindicato in questo gruppo di pazienti perché si associa ad episodi di gastroenterite grave.
I vaccini inattivati sono sicuri ma la loro efficacia è nulla. I vaccini coniugati sono suggeriti anche se hanno un’efficacia limitata.
Nelle immunodeficienze combinate (CID) si osserva una alterazione della risposta T cellulare meno grave che non nelle SCID e pertanto il decorso è meno grave e la diagnosi più tardiva. I vaccini inattivati sono sicuri ma la risposta può esser ridotta. I vaccini vivi attenuati sono controindicati.
Difetti immunità innata
Nei pazienti affetti da Malattia Granulomatosa cronica (CGD) le vaccinazioni sono altamente raccomandate. I vaccini inattivati sono utili, sicuri e ben tollerati. I vaccini batterici attenuati sono controindicati. I vaccini vivi attenuati sono controindicati solamente nella LAD (deficit di adesione leucocitaria) e nella sindrome di Chediak Higashi (il difetto di degranulazione in questi casi si può associare ad emofagocitosi).
I vaccini coniugati sono fortemente consigliati nei deficit del complemento.
Immunodeficienze associate a sindromi
I pazienti con Sindrome di Wiskott-Aldrich presentano un progressivo deterioramento immunitario caratterizzato da linfopenia, ipogammaglobulinemia e ridotta risposta anticorpale agli antigeni polisaccarisdici. In questi pazienti non vanno effettuate le vaccinazioni con vaccini attenuati.
Nei pazienti con Atassia – Teleangectasia e sindrome di DIGEORGE il grado di compromissione del sistema immunitario è eterogeneo. I vaccini inattivati sono consigliati perché sicuri e ben tollerati. I vaccini attenuati possono esser effettuati se il numero di linfociti T CD4+ è >500/mmc, il numero di linfociti T CD8+ > 200/mmc e la capacità di proliferazione ai mitogeni è conservata.
Immunodeficienze secondarie
I pazienti che sono sottoposti a chemioterapia presentano una condizione di immunosoppressione che può perdurare per 6 – 12 mesi dopo la sospensione della stessa. La scomparsa della immunità vaccinale, in pazienti che avevano completato il calendario di vaccinazione prima dell’inizio della chemioterapia, è variabile a seconda del tipo di vaccino (HBV 50%, Morbillo, parotite e rosolia 20-40%, difterite, tetano e pertosse 10-30%). La ricostituzione delle cellule B e T della memoria può esser ancora più lenta ed ancora incompleta dopo 5 anni, specie in seguito a cicli di terapia più pesante. Vi è pertanto un consenso a rivaccinare i pazienti che sono stati sottoposti a chemioterapia; non vi è indicazione ad effettuare uno studio della risposta anticorpale residua prima di procedere alla rivaccinazione.
Pertanto i soggetti che avevano completato il calendario vaccinale prima dell’inizio della chemioterapia possono ricevere una dose booster a 6 mesi della sospensione per i vaccini inattivati e 12 mesi per quelli attenuati. Il virus antinfluenzale inattivato è consigliato dopo 3 mesi dalla sospensione della chemioterapia.
I pazienti che non avevano completato il calendario vaccinale devono esser rivaccinati.
I pazienti che sono stati sottoposti a trapianto di midollo osseo potranno ricevere le vaccinazioni con vaccini inattivati dopo 12 mesi dal trapianto e con vaccini attenuati dopo 24 mesi dal trapianto a meno che non presentino GVHD e comunque non prima di 3 mesi dalla sospensione della terapia con immunosoppressori. Il vaccino antinfluenzale inattivato può esser somministrato dopo 4-6 mesi dal trapianto.
ASPLENIA. I pazienti con asplenia anatomica o funzionale (talassemia, anemia falciforme) sono soggetti al rischio di batteriemie fulminanti associate ad alta mortalità. Sono fortemente consigliati i vaccini coniugati, 2 settimane prima della rimozione chirurgica della milza se questa avviene in elezione.
È consigliato il vaccino anti meningococcico quadrivalente nei pazienti > 2 mesi e poi ogni 5 anni. Il vaccino antipneumococcio 13 valente coniugato nei pazienti > 2 anni, seguito da quello polisaccaridico 23 valente dopo 8 settimane e poi ogni 5 anni.
PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON STEROIDI
I vaccini vivi attenuati possono esser somministrati non prima di 2 settimane dalla sospensione della terapia se questa è durata meno di 14 giorni o 4 settimane se è durata più di 14 giorni (prednisolone 2 mg/Kg). Tale indicazione non si applica per le terapie steroidee topiche (colliri, creme).
Vaccinazioni nei contatti
Quando un paziente non può ricevere i vaccini, l’unico modo di proteggerlo è vaccinare le persone che gli stanno accanto. Si segnala l’importanza di verificare che sia stato eseguito un booster della vaccinazione antipertussica ogni 10 anni. È sconsigliata la vaccinazione con vaccino del rotavirus ed antinfluenzale attenuato (LAIV). Non ci sono invece casi di trasmissione umana dei ceppi vaccinali del vaccino attenuato per morbillo, parotite e rosolia e pertanto i contatti possono esser sottoposti a vaccinazioni con vaccini attenuati.
